06/01/2022
La aparición repentina de un ictus o accidente cerebrovascular es una emergencia médica que exige una evaluación rápida y precisa. Para los pacientes y sus familias, comprender la magnitud del daño y las perspectivas de recuperación es fundamental. En este escenario crítico, la Escala de Accidentes Cerebrovasculares de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH), conocida como NIHSS, emerge como una herramienta diagnóstica indispensable. Es un método estandarizado y cuantitativo que permite a los profesionales de la salud determinar rápidamente la gravedad de un ictus, guiar las decisiones de tratamiento y ofrecer un pronóstico sobre los resultados del paciente.
Aunque su nombre pueda sonar técnico, la NIHSS es una escala sencilla pero poderosa que transforma la compleja evaluación neurológica en una puntuación numérica comprensible. Su uso no solo facilita la comunicación entre los equipos médicos, sino que también ofrece a las familias una visión más clara del estado de su ser querido. Acompáñenos en este recorrido para desglosar qué es la NIHSS, cómo se calcula, qué significan sus resultados y por qué su conocimiento es vital en el camino hacia la recuperación.
¿Qué es la Escala NIHSS?
La Escala de Accidentes Cerebrovasculares de los Institutos Nacionales de la Salud (NIHSS, por sus siglas en inglés) es una herramienta de evaluación neurológica ampliamente utilizada en el ámbito médico para cuantificar el déficit neurológico asociado a un ictus. Desarrollada inicialmente como un instrumento para la investigación clínica en pacientes con ictus agudo, su precisión y capacidad predictiva la han convertido en un estándar de oro en la práctica clínica.
En términos más científicos, la NIHSS proporciona una medida objetiva y reproducible del estado neurológico de un paciente después de un accidente cerebrovascular. Su propósito va más allá de una simple evaluación; sirve para:
- Evaluar la gravedad del ictus en el momento del diagnóstico.
- Ayudar a determinar el tratamiento más adecuado y urgente para el paciente.
- Predecir los resultados funcionales a corto y largo plazo, ofreciendo un pronóstico crucial.
- Establecer un lenguaje común entre todos los profesionales de la salud involucrados en el cuidado del paciente, desde el personal de emergencias hasta los neurólogos y terapeutas.
La consistencia en su aplicación es clave, aunque es cierto que la habilidad y experiencia del observador pueden influir en la precisión de la evaluación de cada uno de sus ítems.
¿Cómo se Calcula la Puntuación NIHSS?
La puntuación NIHSS se obtiene sumando los valores asignados a 11 ítems o categorías diferentes, cada uno de los cuales evalúa una capacidad neurológica específica. Cada ítem se puntúa en una escala que generalmente va de 0 a 4, donde 0 indica un funcionamiento normal (ausencia de déficit) y un número mayor (hasta 4) representa un deterioro más severo. Es importante señalar que algunos ítems solo tienen una escala de 0 a 2.
La puntuación total máxima posible en la NIHSS es de 42 puntos. Como regla general, cuanto mayor sea la puntuación obtenida por el paciente, mayor será el deterioro neurológico y, por ende, la gravedad del ictus.
Desglose Detallado de los 11 Ítems de la NIHSS
Para calcular la puntuación, el profesional de la salud evalúa sistemáticamente cada una de las siguientes áreas:
- Nivel de Conciencia (1a, 1b, 1c): Este es el primer y crucial elemento. Se evalúa el nivel de alerta y capacidad de respuesta del paciente.
- 1a. Nivel de conciencia: Se observa la respuesta general del paciente.
- 1b. Preguntas sobre conciencia: Se realizan preguntas simples, como pedir el mes actual y la edad del paciente.
- 1c. Órdenes motoras: Se pide al paciente que siga órdenes sencillas, como cerrar y abrir los ojos, o tomar y soltar una mano.
- Mejor Mirada: Evalúa la capacidad del paciente para mover los ojos de forma normal, generalmente pidiéndole que siga un objeto horizontalmente.
- Campo Visual (Visual): Determina la capacidad del paciente para ver objetos en sus campos visuales superiores e inferiores, no solo los que están directamente frente a él.
- Parálisis Facial: Se verifica la simetría y capacidad de movimiento de los músculos faciales, pidiendo al paciente que muestre los dientes o levante las cejas. Si no hay respuesta, se puede aplicar un estímulo nocivo y observar la reacción.
- Brazo Motor (Derecho e Izquierdo): Evalúa la fuerza y la capacidad del paciente para mantener cada brazo elevado. Si está sentado, se le pide que mantenga el brazo a 90 grados; si está acostado, a 45 grados, con las palmas hacia abajo. Una puntuación de 0 (la mejor) significa que el brazo se mantiene elevado durante al menos 10 segundos sin desviarse.
- Pierna Motora (Derecha e Izquierda): Similar a la prueba del brazo, pero con cada pierna elevada a 30 grados. Una puntuación de 0 indica que la pierna se mantiene elevada durante al menos 5 segundos.
- Ataxia de las Extremidades: Se evalúa la coordinación y el equilibrio mediante la prueba dedo-nariz-dedo y talón-espinilla en ambos lados del cuerpo. Esta prueba busca posibles daños en el cerebelo.
- Sensorial: Examina la capacidad sensorial del paciente utilizando estímulos como un pinchazo o un estímulo nocivo. El nivel de respuesta determina la puntuación.
- Mejor Lenguaje: Para evaluar si el ictus ha afectado las habilidades lingüísticas, se le pide al paciente que describa una imagen. Se observa la fluidez, la capacidad de expresar ideas y la presencia de afasia (deterioro del habla o el lenguaje).
- Disartria: Evalúa la claridad del habla del paciente, es decir, la dificultad para articular palabras.
- Extinción y Desatención: Este ítem evalúa la presencia de un síndrome de inatención unilateral (antes conocido como heminegligencia). El paciente puede no orientarse o no responder a estímulos (visuales, auditivos, somatosensoriales) en el lado opuesto a la lesión cerebral, incluso si las funciones sensoriales y motoras básicas están intactas. Por ejemplo, puede ignorar la mitad de un objeto o de su propio cuerpo. La extinción es una forma más sutil de este síndrome, donde el paciente tiene dificultades para reconocer dos estímulos presentados simultáneamente (ej., tocarle ambas manos a la vez). Es más común y severo en lesiones parietales derechas.
Interpretación de la Puntuación NIHSS y Pronóstico
La puntuación total de la NIHSS no es solo un número; es una poderosa herramienta predictiva para el pronóstico del paciente. Múltiples estudios han demostrado que la NIHSS predice los resultados de los pacientes con bastante precisión, aunque existen algunas particularidades.
- Puntuación superior a 16: Generalmente predice una alta probabilidad de fallecimiento o de un resultado funcional muy desfavorable para el paciente.
- Puntuación de 6 o inferior: Indica una alta probabilidad de una recuperación satisfactoria y un buen resultado funcional.
Es importante destacar que, por cada punto que aumenta la escala NIHSS, la probabilidad de un resultado positivo para el paciente se reduce aproximadamente en un 17%. Esto subraya la importancia de cada unidad en esta escala.
Sin embargo, la precisión predictiva de la NIHSS puede ser ligeramente menor en casos donde el ictus se aísla en el área de la corteza cerebral. Además, debido a que la escala centra la mayoría de sus ítems en las habilidades lingüísticas del paciente (7 de 42 puntos posibles), los individuos cuyo ictus afecta el hemisferio izquierdo (donde el 98% de las personas tienen localizadas sus habilidades lingüísticas) tienden a obtener puntuaciones más altas que aquellos que lo sufrieron en el hemisferio derecho. Por esta razón, la NIHSS es más eficaz para predecir los resultados de los pacientes con ictus centrados en el hemisferio izquierdo.
La Puntuación NIHSS en la Trombólisis y el Pronóstico a 90 Días
Con la llegada de tratamientos de reperfusión modernos, como la trombólisis intravenosa (administración de alteplasa) y la trombectomía, la evaluación y el seguimiento con la NIHSS han adquirido una importancia aún mayor. Estos tratamientos buscan restaurar el flujo sanguíneo al cerebro lo antes posible, y la evolución del déficit neurológico en las primeras horas y días es crucial para determinar el éxito del tratamiento y el pronóstico funcional a largo plazo.
Estudios recientes, como el análisis agrupado del ensayo ENCHANTED (Enhanced Control of Hypertension and Thrombolysis Stroke Study) que incluyó a más de 4000 participantes, han revelado hallazgos significativos sobre el poder predictivo de la NIHSS en pacientes tratados con trombólisis intravenosa. Este estudio demostró que la puntuación NIHSS medida a las 24 horas después del ictus es el predictor más fuerte de una recuperación funcional favorable a los 90 días, superando a la puntuación NIHSS inicial (al ingreso), así como a los cambios absolutos o porcentuales en la puntuación NIHSS.
Específicamente, se encontró que una puntuación NIHSS dicotómica de ≤4 a las 24 horas fue el punto de corte óptimo para predecir una recuperación funcional favorable a los 90 días (definida como una puntuación de la Escala de Rankin Modificada (mRS) de 0 a 2). Esto significa que los pacientes con una puntuación de 4 o menos a las 24 horas post-ictus tienen una alta probabilidad de lograr una buena recuperación funcional.
Además, el estudio ENCHANTED sugirió que el cambio porcentual en la puntuación NIHSS desde el inicio hasta las 24 horas tiene un mejor rendimiento predictivo que el cambio absoluto. Esto se debe a que el cambio porcentual tiene en cuenta la gravedad inicial del ictus, lo que lo convierte en un predictor superior para los resultados funcionales favorables después del tratamiento con trombólisis.
La razón por la cual la puntuación a las 24 horas es tan relevante radica en que para ese momento, la actividad lítica del alteplase (el fármaco trombolítico) generalmente se ha metabolizado por completo, y la mayoría de las transformaciones hemorrágicas (complicaciones graves) suelen ocurrir dentro de las primeras 24 horas. Por lo tanto, la puntuación NIHSS a las 24 horas sirve como un indicador más estable y fiable del estado neurológico del paciente después de la fase aguda y el tratamiento inicial.
Estos hallazgos son consistentes en diferentes subgrupos de pacientes y refuerzan la idea de que la NIHSS a las 24 horas es una medida clínica extremadamente útil para predecir el pronóstico funcional en la práctica clínica y futuras investigaciones en pacientes con ictus isquémico agudo que reciben tratamiento trombolítico.
¿Por Qué es Importante la Puntuación NIHSS para los Pacientes?
La puntuación NIHSS es de vital importancia para los pacientes con ictus por varias razones clave:
- Guía del Tratamiento: La puntuación NIHSS obtenida en las primeras horas tras el ictus ayuda a los profesionales de la salud a determinar el curso de acción y el tratamiento más adecuado. Por ejemplo, una puntuación alta puede indicar la necesidad urgente de tratamientos de reperfusión como la trombólisis o la trombectomía.
- Monitoreo del Progreso: La escala se aplica lo antes posible tras la aparición de los síntomas (normalmente en el servicio de urgencias) y se repite periódicamente o siempre que el estado del paciente cambie significativamente. Mantener un buen historial de las puntuaciones NIHSS de un paciente permite a los profesionales de la salud monitorear su progreso, adaptar su tratamiento y cuantificar su mejora o deterioro con el tiempo.
- Comunicación: Proporciona un lenguaje común y una medida estandarizada que facilita la comunicación efectiva entre todos los miembros del equipo de atención médica, asegurando que todos tengan una comprensión clara y objetiva del estado del paciente.
- Predicción del Pronóstico: Como hemos visto, la NIHSS ofrece una predicción bastante precisa del pronóstico funcional del paciente, lo que es crucial para la planificación de la rehabilitación y para informar a los familiares sobre lo que pueden esperar en el proceso de recuperación.
Preguntas Frecuentes sobre la Escala NIHSS
¿Qué es la Escala de Accidentes Cerebrovasculares del NIH?
La Escala de Accidentes Cerebrovasculares de los Institutos Nacionales de la Salud (NIHSS) es una herramienta de evaluación cuantitativa utilizada para medir el déficit neurológico en pacientes que han sufrido un ictus agudo. Sirve para evaluar la gravedad del evento, determinar tratamientos y predecir el pronóstico.
¿Cómo se calcula la puntuación NIHSS?
La puntuación NIHSS se calcula sumando los valores asignados a 11 ítems que evalúan diferentes funciones neurológicas (como el nivel de conciencia, movimientos oculares, fuerza motora, lenguaje, etc.). Cada ítem se puntúa de 0 a 4 (algunos de 0 a 2), siendo 0 la normalidad y 4 el deterioro completo. La puntuación máxima posible es 42.
¿Qué tan bien predice el NIHSS los resultados de los pacientes?
La NIHSS predice los resultados de los pacientes con bastante precisión. Una puntuación superior a 16 generalmente indica una alta probabilidad de un mal resultado o fallecimiento, mientras que una puntuación de 6 o inferior sugiere una alta probabilidad de recuperación satisfactoria. Es un predictor más eficaz para ictus que afectan el hemisferio izquierdo del cerebro.
¿Cuál es la puntuación NIHSS para la trombólisis?
Aunque la puntuación NIHSS inicial es importante para decidir si un paciente es candidato a la trombólisis, la puntuación NIHSS a las 24 horas post-tratamiento es el predictor más fuerte de la recuperación funcional a los 90 días. Una puntuación NIHSS de ≤4 a las 24 horas se considera el punto de corte óptimo para predecir una recuperación funcional favorable.
¿Qué es la extinción en la escala NIHSS?
La extinción es un componente del ítem 11 de la NIHSS (Extinción y Desatención). Se refiere a la dificultad del paciente para reconocer dos estímulos presentados simultáneamente (ej., tocar ambas manos a la vez), especialmente cuando uno de los estímulos se encuentra en el lado contralateral a la lesión cerebral. Es una forma más sutil de síndrome de inatención unilateral o heminegligencia.
¿Cómo afecta la ubicación del accidente cerebrovascular a su gravedad según la NIHSS?
La NIHSS tiende a dar puntuaciones más altas en ictus que afectan el hemisferio izquierdo del cerebro, ya que la mayoría de las personas tienen sus habilidades lingüísticas localizadas en este hemisferio, y la escala dedica una parte significativa de sus puntos a la evaluación del lenguaje. Esto puede llevar a que los ictus del hemisferio derecho, que a menudo causan problemas de inatención o espaciales, sean subestimados por la escala en comparación con su impacto funcional real.
Conclusión
La Escala NIHSS es una herramienta fundamental y ampliamente utilizada en el manejo del ictus. Su capacidad para cuantificar el déficit neurológico, guiar el tratamiento urgente, monitorear la evolución del paciente y predecir el pronóstico a largo plazo la convierte en un pilar esencial en la atención de los accidentes cerebrovasculares. Comprender cómo funciona y qué significan sus puntuaciónes permite a pacientes, cuidadores y profesionales de la salud tener una visión más clara del camino hacia la recuperación, especialmente en el contexto de tratamientos avanzados como la trombólisis. La información proporcionada por la NIHSS, particularmente la puntuación a las 24 horas, es una guía invaluable para el futuro funcional del paciente.
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